本案的争议焦点主要集中在两个方面: 1.投保人保险合同填写被保险人职业与实际从事职业不符,且工作风险差异较大的情况下,保险公司是否应承担保险责任? 2.张三的请求赔偿事项及数额应当如何确定? 1. 首先,保险公司在投保人投保时,以及保险合同中均未对职业风险进行明确的分级分类,对保险合同承保的职业范围进行限定。其次,保险公司对于合同条款有明确的解释说明义务,原则上应当对投保过程录音录像,但投保人在投保过程中完全由业务员引导张三线上办理。最后,保险公司在投保人投保及续保时均对其申请负有审核义务,不应仅基于最大诚信原则对投保人说明事项完全认可。 本案中保险公司无法提供投保人投保时履行了对格式条款的解释说明义务,同时对张三的续保申请进行审核并收取相应保费,足以证明张三不存在因职业工种分类而不属于承保范围的情况。保险公司拒绝赔付保险金无法律及合同依据。 2.许多人身损害类保险赔偿条款适用补偿原则,但人身损害有其特殊性,其不能简单依道德风险及他案受偿予以排除。案涉保险合同对于意外伤害赔偿项目中的住院补助和伤残(死亡)赔偿均未限制,故依法主张。诉请金额上,本案争议焦点在于伤残等级标准的采纳,保险合同约定采用保险行业标准《人身保险伤残评定标准及代码》,但一般人身损害采用国家标准《人体损伤致残程度分级》,且前者较后者评定标准更为严苛。 本案中张三在前一阶段中按照国家标准鉴定为两处八级,其中一处八级为左肘关节功能损失。人损标准仅要求肘关节功能丧失75%,而保险行业标准要求肘关节功能完全丧失。采用标准的选择无疑将影响保险赔偿数额。
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