洛阳保险合同律师 | 做了两场手术遭保险公司拒赔，起诉要回10万保险金！
2022-06-09 14:41:34
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● 案情简介
2017年11月28日，王女士在某保险公司为自己投保了XX人生终身寿险，附加XX重大疾病保险两个险种。保险合同签订后，王女士按约向保险公司交纳保险费至2021年。
2018年10月，王女士因患病在洛阳中心医院住院治疗，进行了“腹腔镜下胆总管囊肿切除 - 胆肠吻合术及肠粘连松解术”手术，术后于次月出院。2021年6月，王女士在河南科技大学第一附属医院住院治疗，进行了“肝门部胆总管病损切除”等手术，术后于次月出院。
王女士要求保险公司按合同约定给付保险金10万元，保险公司以不符合重大疾病保险金赔付的约定为由拒绝支付。
● 案件处理
律师团队接受王女士委托后，成立专案组并建立专案微信群，便于及时传递材料及沟通。通过对王女士签订的保险合同、病历资料进行研判， 每一处细节都不放过，又参考了大量同类型的案例，认定王女士作为完全民事行为能力人，在个人人身保险投保单等资料上签字系真实意思表示，保险合同合法有效。双方均应按照保险合同约定的内容全面履行各自的义务。
保险公司辩称王女士2018年病历诊断为“胆总管囊肿”，并做手术，2021年被诊断为“肝内胆管结石伴胆管炎”，均不符合保险合同所约定的重大疾病，不应赔付。经过律师团队中医疗专家对病历的研判、保险专家对保险合同条款的研判，认定胆道重建是肝胆胰腺外科最基本的操作之一。王女士住院进行了“胆总管囊肿切除-胆肠吻合术”、“肝管空肠吻合术”等多种手术，其中两种属于胆道重建术，说明其所患疾病符合所签订合同中重大疾病保险胆道重建术项目的理赔范围。按照《民法典》、《保险法》的相关规定应由保险公司按保险合同的约定履行赔付义务，向王女士支付保险费10万元。在有力的证据及我方律师当庭据理力争下，保险公司拒赔的理由未得到法院支持，事实证明法律是公平公正的。
本案经法院审理后判决：由保险公司向王女士支付保险金10万元。
● 法律提示
△ 律师团队
医学上手术的名称很多，有时候一种病要进行多次手术治疗。医学和法律都是专业性很强的，不懂的时候很容易吃亏。大家在申请理赔时，不要被对方以各种专业词汇、各种拒赔理由蒙蔽，应该咨询靠谱的、专业的律师团队。
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编辑：李华
审核：刘璐
